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Conocimiento e intervención multidimensional del TEA

Revista núm. 23 - Enero/Junio 2018

Detección temprana de los trastornos regulatorios y su relación con los trastornos del neurodesarrollo

Early detection of regulatory disorders and their relationship with neurodevelopmental disorders

María del Carmen Sánchez-Pérez[*]

carmen sanchez 200px

Resumen

Se analizan la detección temprana de alteraciones en la regulación y autorregulación como indicadores de riesgo para trastornos de neurodesarrollo, de acuerdo con las clasificaciones internacionales, que dependerá de la identificación de signos iniciales de alteración del Sistema Nervioso auitónomo (SNA) como el llanto, la irritabilidad, el problema para la alimentación, los ciclos de sueño desorganizados y los trastornos cardiorrespiratorios, entre otros, a los que se agregarán durante el desarrollo alteraciones emocionales, de la atención, cognitivas y de comportamiento.

Summary

The authors analyze the early detection of alterations of regulation and self-regulation as indicators of risk for neurodevelopmental disorders, in accordance with the international classifications, which will depend on the identification of early signs of alteration of the Autonomic Nervous System (ANS) as crying, irritability, swallowing problems, sleep cycles disruption and cardiorespiratory disorders, among others. During development, emotional disorders, attention, cognition and behavior could appear as future profiles of attention deficit or autism spectrum disorders.

Palabras clave: detección temprana, autorregulación, alteraciones del neurodesarrollo.

Keywords: early detection, self-regulation, neurodevelopmental disorders.

 

El término detección temprana hace referencia a la búsqueda dirigida de manifestaciones que pueden identificarse antes de que la alteración que le da origen se exprese en toda su complejidad. Se realiza a través de la observación, el tamizaje u otros procedimientos diagnósticos disponibles en la práctica clínica. La detección temprana ha surgido como una necesidad, es la clave para la prevención ante el diagnóstico tardío que conduce a una atención con resultados limitados, que responde a manifestaciones consolidadas del trastorno, una vez que se ha establecido. La atención en estas condiciones tiene un alto costo tanto en salud como en lo social. Afecta sobre todo a la familia emocional y económicamente. Su cobertura es baja en diversos sectores, entre ellos los de salud, educativos y asistenciales por su baja capacidad instalada y los costos a largo plazo que conlleva.

Actualmente en muchos trastornos del neurodesarrollo la detección temprana ha hecho posible atender el problema desde el momento en que se identifican las primeras manifestaciones e incluso antes. Esto, gracias al conocimiento de algunos factores de riesgo y al avance en los métodos y técnicas modernas para confirmar una sospecha diagnóstica. Hecho factible al relacionar ciertos factores o manifestaciones iniciales con el problema posterior.

Los Trastornos del neurodesarrollo incluyen de acuerdo a su clasificación: la Discapacidad intelectual, Trastornos de la comunicación, Trastornos del espectro autista, Déficit de atención con o sin hiperactividad, Trastornos específicos del aprendizaje, Desórdenes motores (parálisis cerebral o trastorno de la coordinación motriz), Trastornos del movimiento (Tics) (Síndrome de Tourette), Trastornos del comportamiento (trastornos disruptivos y del control de impulsos) y Otros (DSM V, 2014). Sin embargo, los datos tempranos de estos problemas no siempre se han podido registrar, por los que para edades más tempranas se ha propuesto la Clasificación Diagnóstica de la Salud Mental y los desórdenes en el Desarrollo de la infancia y la niñez temprana (Clasificación Diagnóstica: 0-3, 1998). Surge con el objetivo de complementar los sistemas DSM-IV y la Clasificación Internacional de Enfermedades ICD-10 (CIE-10 World Health Organization, 1989), Esta primera clasificación paidopsiquiátrica es específica para la primera infancia siendo revisada en el 2005, bajo la denominación del DC:0-3R. Describe 7 grandes categorías adaptadas para los 3 primeros años del niño. Incluyen a los Trastornos Regulatorios del Procesamiento Sensorial (TRPS), Trastorno de Estrés Postraumático, Trastornos del Afecto, Trastornos de Adaptación, Trastornos del Sueño, Trastornos de la Alimentación y a los Trastornos de la Relación y la Comunicación (Zero to Three, 2005).

Bajo esta consideración y para los fines de la detección temprana del trastornos regulatorios, empleamos la definición de regulación de Feldman, (2009) quien la considera como la forma de organización de un sistema que se completa y ordena de forma jerárquica mediante el funcionamiento de procesos fisiológicos, emocionales, atencionales, sensoriales, conductuales y cognitivos para integrarlos como una unidad funcional que conduce a la adaptación del niño en el medio ambiente (Feldman, 2009, p. 544).

Al considerar que la vida es esencialmente regulación la forma de mantenerla depende tanto de la homeostasis como de la homeorresis del medio interno. El conjunto de funciones llevadas a cabo por el Sistema Nervioso Autónomo (SNA) se denominan automatismos neurovegetetivos. Las regulaciones neurovegetativas son el primer elemento que hace posible la supervivencia y por tanto la adaptación al nacimiento del cambio de ambiente. Son funciones sustantivas que mantienen el medio interno estable (homeostasis) o lo reestablecen ante los desequilibrios intensos (homeorresis), hasta hacer posible el alcanzar la autoregulación.

La autoregulación hace referencia a la capacidad para que, a partir estas funciones básicas adecuadamente reguladas, se integren otras, como la regulación las emocionales, las sensaciones, la motricidad y los comportamientos hasta alcanzar la organización del pensamientos y el lenguaje (cognición) y con ello, la elección de respuestas apropiadas a diferentes situaciones de demanda, tanto ambiental como social.

Se han postulado varios modelos de la organización estructural jerárquica, vertical, e integrativa del cerebro para alcanzar el potencial humano, tal como en su tiempo fue postulado por Jacobson, Freud y Luria. El modelo propuesto por Geva R., (2008) considera un modelo similar para la autorregulación, siendo uno de los más referidos. Plantea que el SNC se organiza en tres niveles desde las estructuras bulbares hacia la corteza. La regulación neurovegetativa de procesos cíclicos y de integración sensorial corresponden al nivel I, que facilita el del nivel II que incluye el potencial para la atención y su procesamiento mediado por estado de alerta, la co-regulación de las emociones al estrés y las respuestas afectivas; por último este, a su vez, induce a la organización del nivel III correspondiente a la organización cortical para el control inhibitorio e incluye las funciones ejecutivas tanto verbales como motoras, el procesamiento cognitivo a partir de la atención voluntaria y la agilidad de la reacción. De aquí se parte para la autorregulación socioemocional y conductual. Por tanto, en este modelo la relación interactiva niño/madre/medio es considerado fundamental para su organización (Geva, 2008, p. 1031).

DeGangi GA, (2000) puntualiza que es el SNA un componente determinante de la adaptación del niño, siendo su responsabilidad la de regular fisiológicamente las funciones homeostáticas tales como: los ciclos sueño-vigilia, hambre-saciedad, regulación cardio-respiratoria, temperatura, entre otros, “críticos para la adaptación exitosa al ambiente” (DeGangi, 2000, p. 156). Otros modelos han considerado fundamental la organización de este Sistema, por tratarse de un modelo filetico y ontogénico que media entre el medio fetal, la organización funcional del niño al nacimiento y primeras etapas posnatales.

De acuerdo a Porges E, (2007) existen 4 niveles de organización iniciados con el funcionamiento de nervio vago (X par craneal) por su importancia en la regulación autonómica. El vago ancestral incluye a las fibras no mielinizadas (núcleo dorsal del vago en el tallo cerebral), el vago moderno con vías mielinizadas (núcleo ambiguo del X par) que se desarrolla desde el último trimestre del embarazo hasta los dos años de edad, seguido del establecimiento de relaciones supra segmentarias que incluyen al centro del encéfalo y los ganglios basales y el último nivel que integra a la corteza cerebral. De tal forma que, el nivel I regula el tono basal (funciones básicas para la vida, que incluyen no solo el equilibrio ácido-base, temperatura, cardiovasculares y la alimentación, considera a las emisiones sonoras de vocalización [llanto] y movilidad); el nivel II mediante la regulación del freno vagal ancestral, que hace posible los ajustes internos para adecuarse a las condiciones y necesidades metabólicas, el nivel III que controla el movimiento y el nivel IV responsable de las interacciones sociales (Porges, 2007, p. 116).

De aquí, es de esperarse que al nacimiento las manifestaciones de un desorden en la regulación se conformen con datos de la desregulación del SNA. Por consecuencia, las manifestaciones se expresen en las capacidades para mantener el estado funcional estable, organizar el sueño y el estado de alerta y atención durante la vigilia, cambios importantes en el tono muscular, la inestabilidad cardio-respiratoria durante la manipulación, propia de los cuidados maternos o en el transcurso de la alimentación, la arritmia sinusal respiratoria, los problemas en el funcionamiento de la succión/deglución, el llanto y la irritabilidad, la intolerancia al tacto y las características del movimiento espontáneo, como datos de alarma para un trastorno regulatorio (Geva, 2008, p. 158; Burnham, 2002ª, p. 713; Pérez, 2013, p. 123; Igelsias, 2008; Coote, 2007, p. 3; Maldonado-Duran, 1996, p. 62; Barr, 1998, p. 425; Hofacker, 1998, p. 180; Schmid, 2011, p. 493; Gomez, 2004, p. 327; Tirosh, 2003, p. 748).

Se han señalado otros datos con énfasis en la atención, los cambios emocionales y del comportamiento (Dale, 2011, p. 216; DeGangi, 2000, p. 156; Neisworth, 1995, p. 8; Papousek, 2008). Se ha propuesto para este efecto la presencia de tres redes atencionales que van madurando desde los primeros meses de vida. Constituyen una red del alerta para responder a los eventos exógenos. El primer sistema de regulación es la orientación de la atención. Un segundo sistema de atención, es la que depende de las características de los objetos, siendo capturada por determinados estímulos que provocan una respuesta sensorial obligatoria hacia ellos, seguida de la orientación hacia lo novedoso; como tercer sistema se encuentra la preparación para la atención ejecutiva, cuya función relevante consiste en supervisar y resolver los conflictos entre las otras redes y determina la capacidad para detectar errores (Feldman, 2009, p. 544). Esta red respecto de la edad de detección del trastorno regulatorio es así mismo, un dato precoz de especial importancia para la identificación de un posible trastorno del neurodesarrollo a edades posteriores.

Las redes de alerta y atención son relevantes en tanto están involucradas en lograr y mantener la orientación a los eventos sensoriales, conformando el sistema principal de control de las acciones, hasta conseguir el pleno control voluntario. Ambos esquemas regulatorios tanto el atencional como el sensorial se encuentran dirigidos por un tercer sistema que corresponde a la regulación emocional, responsable de monitorear, evaluar y modificar las reacciones conductuales hasta lograr alcanzar una meta (Eisenberg, 2004, p. 334).

La regulación emocional se encuentra estrechamente ligada tanto a factores biológicos (especialmente endócrinos), como conductuales y prepara el potencial cognitivo ya que las emociones, son responsables de organizar la forma de respuesta positiva o negativa a sucesos externos o internos, intrínsecos y extrínsecos. El sistema emocional genera la motivación que regula las conductas interactivas de corte social y estas el potencial cognitivo y lingüístico con el entorno próximo (Aro, 2012, p. 395). Corresponde de esta manera a la regulación conductual el proceso que facilita o no, la inhibición y activación de acciones dirigidas a un objetivo. Por lo tanto las conductas se encuentran generalmente asociadas y requieren estar relacionadas con estados emocionales específicos y a la capacidad para regular la atención.

Las conductas o comportamientos se encuentran a su vez indisociablemente asociados al sistema sensorial y motor del que dependen estímulos y respuestas motrices respectivas, sin que uno pueda prescindir del otro (Pérez-Robles, 2013, p. 400). De tal forma que la regulación sensorial desde el nacimiento se relaciona con la maduración motora y marca los cambios en la capacidad para responder a los distintos estímulos y modifica del sistema de organización motriz, cuya madurez se acelera en estos primeros años de la niñez.

El temperamento que el niño exhiba quedará constituido tanto por su disposición para hacer frente a la excitación emocional tanto como para modificar o lidiar con los estímulos frustrantes y desde luego se asociará con su capacidad de regular su actividad motriz (Bates, 1995, p. 661; Dustin, 2010; Aureli, 2015, p. 162 ). Por tanto, se relaciona a la autorregulación que subyace a las manifestaciones de su comportamiento voluntario.

De la misma forma la autorregulación cognoscitiva, utilizará los sistemas generales de autorregulación orgánica que se encuentran en los niveles genéticos, morfogenéticos, fisiológicos y nerviosos y los adaptará a los datos nuevos que se constituyen durante los intercambios con el medio. El vínculo social emerge de este desarrollo filo y ontogénico, que madura a través de regular las interacciones con el mundo exterior. Al mismo tiempo el niño va adquiriendo la capacidad para modular sus comportamientos y los estados fisiológicos que le subyacen. Así el infante evoluciona y madura, de un sistema constituido por patrones innatos a un sistema voluntario bajo el control cortical que hace posible el comportamiento social.

La detección temprana de trastornos del neurodesarrollo conforme la Clasificación Internacional del DSM V, dependerá de la identificación de sus signos iniciales, asentados básicamente, cuando se trata del trastornos en la regulación del las expresiones de alteración del SNA como: el llanto, la irritabilidad, el problema para la alimentación, los ciclos de sueño desorganizados, los trastornos en la regulación cardiorrespiratoria, entre otros, Datos presentes en los primeros meses de la vida, modificándose más adelante como manifestación organizada en el síndrome denominadoTrastrono del Procesamiento Sensorial, identificable en el lactante. Signos y síndromes que se han relacionado en diversos seguimientos como posibles predictores tempranos del TDA como del Autismo.

La presencia de los signos autonómicos no necesariamente conlleva un problema central, puede asociarse con problemas variados de salud, pero no por ello dejan de constituirse en signos de alarma y obligan a vigilar su evolución en los primeros tres años de la vida de los niños.

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[*] Dra. María del Carmen Sánchez-Pérez. Médico, Especialista en Medicina Física y Rehabilitación. Doctorado en Ciencia Biológica. Miembro del Sistema Nacional de Investigadores Nivel I.
Profesor Investigador, Titular del Posgrado: Maestría en Rehabilitación Neurológica. Laboratorio de Seguimiento del Neurodesarrollo del Instituto Nacional de Pediatría/Universidad Autónoma Metropolitana.
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M en R Fabiola Soto-Villaseñor. Maestra en Educación Especial. Posgrado en Rehabilitación Neurológica.
Profesor Investigador, Coordinadora del Posgrado: Maestría en Rehabilitación Neurológica. Laboratorio de Seguimiento del Neurodesarrollo del Instituto Nacional de Pediatría/Universidad Autónoma Metropolitana.
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Dr. Iván Rolando Rivera-González. Médico, Maestría en Rehabilitación Neurológica. Doctorado en Antropología.
Investigador en Ciencia Médicas. Jefe del Laboratorio de Seguimiento del Neurodesarrollo del Instituto Nacional de Pediatría/Universidad Autónoma Metropolitana.
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Dr. Mario Antonio Mandujano-Valdés. Médico, Maestría en Rehabilitación Neurológica. Doctorado en Antropología Física. Miembro del Sistema Nacional de Investigadores Nivel I.
Profesor Investigador, Titular del Posgrado: Maestría en Rehabilitación Neurológica. Laboratorio de Seguimiento del Neurodesarrollo del Instituto Nacional de Pediatría/Universidad Autónoma Metropolitana.
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