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Conocimiento e intervención multidimensional del TEA

Revista núm. 23 - Enero/Junio 2018

El espectro autista. Una visión actual

The autistic spectrum disorder. A current vision

Saúl Jesús Garza Morales[*]

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Resumen

El espectro autista (TEA) es un trastorno del neurodesarrollo de origen biológico caracterizado por un déficit persistente y cualitativo de la comunicación e interacción social y por la presencia de conductas restrictivas y repetitivas además de conductas estereotipadas. Los síntomas suelen iniciar en los primeros dos años de vida y provocan deterioro significativo de los aspectos sociales, laborales, escolares y/o de la vida diaria. Si bien muchos niños con TEA tienen déficit intelectual, el trastorno de la comunicación excede a su nivel de desarrollo.

La prevalencia mundial es del 0.6 al 2 de cada 100 (predomina en varones 4 a 1) y se ha notado un aumento de los diagnósticos de autismo en las últimas dos décadas.

Los estudios cerebrales han demostrado menor función en las regiones frontal anterior (prefrontal), la parte media del lóbulo temporal (amígdala y giro fusiforme) y la unión del temporal y parietal.

No se ha demostrado asociación del TEA con la administración de vacunas, exposición al humo del tabaco o técnicas habituales de reproducción y la administración de vitaminas como el ácido fólico parece tener un efecto protector.

El tratamiento del niño con TEA debe ser multidisciplinario e individualizado, con el objetivo de maximizar la independencia funcional y la calidad de vida a través del desarrollo, el aprendizaje y mejoría de sus habilidades sociales y de comunicación, atenuando los déficits y comorbilidades.

Summary

The autistic spectrum disorder (ASD) is a neurodevelopmental disorder of biological origin characterized by a persistent and qualitative deficit of communication and social interaction and restrictive and repetitive behaviors in addition to stereotyped behaviors. Symptoms usually begin in the first two years of life and cause significant deterioration of social, work, school and / or daily life. Although many children with ASD have intellectual deficit, the communication disorder exceeds their level of development.

The worldwide prevalence is 0.6 to 2 out of every 100 (it predominates in males 4 to 1) and there has been an increase in the diagnosis of autism in the last two decades.

Brain studies have shown less function in the anterior frontal (prefrontal) regions, the middle part of the temporal lobe (amygdala and fusiform gyrus), and the temporal and parietal junction.

No association of ASD with the administration of vaccines, exposure to tobacco smoke or usual reproductive techniques has been demonstrated and the administration of vitamins such as folic acid seems to have a protective effect.

The treatment of the child with ASD must be multidisciplinary and individualized, with the aim of maximizing functional independence and quality of life through development, learning and improvement of their social and communication skills, attenuating deficits and comorbidities. 

Palabras clave: Autismo, espectro autista, trastorno pervasivo, cannabidiol.

Keywords: autism, autism spectrum, pervasive disorder, cannabidiol.

 

Introducción y definición

El espectro autista (TEA) es un trastorno del neurodesarrollo de origen biológico caracterizado por un déficit persistente y cualitativo de la comunicación e interacción social y por la presencia de conductas restrictivas y repetitivas además de conductas estereotipadas.

Los síntomas del TEA suelen iniciar en los primeros dos años de vida, aunque pueden manifestarse hasta que las demandas sociales superan a las habilidades del niño y ser enmascaradas por estrategias aprendidas (ej. Respuestas memorizadas y automáticas). Los síntomas provocan deterioro significativo de los aspectos sociales, laborales, escolares y/o de la vida diaria. Si bien muchos niños con TEA tienen déficit intelectual, el trastorno de la comunicación excede a su nivel de desarrollo.

En la mayoría de los casos se puede establecer un diagnóstico a los 24 meses de edad, si bien algunas características como los movimientos estereotipados suelen aparecer hasta los 4-6 años de edad.

En la práctica médica, los niños suelen ser canalizados por las maestras de educación prescolar al notar: problemas de comunicación (retardo del inicio de lenguaje), fallas de las habilidades sociales (aislamiento durante las actividades de grupo, pobre seguimiento de instrucciones, etc) o problemas de comportamiento (irritabilidad, agresión o conductas repetidas).

En la última versión del popular manual de diagnóstico de la Asociación Psiquiátrica Americana (DSM V) se describen en resumen los criterios necesarios para el diagnóstico del espectro autista (ver tabla 1), destacando que en esta nueva versión no se definen subtipos, los déficits en la integración social y comunicación se integraron en un solo grupo y que las alteraciones de lenguaje que eran incluidas como diagnóstico ahora solo se describe como un problema concurrente por su alta variabilidad. Estos nuevos criterios han reducido la cantidad de niños que se incuyen en diagnóstico de TEA hasta en un 30%.

Epidemiología

La prevalencia (cantidad de individuos que tienen esta característica en un período de tiempo) mundial es del 0.6 al 2 de cada 100 y se ha notado un aumento de los diagnósticos de autismo en las últimas dos décadas atribuido a mejoría en las estrategias de reconocimiento temprano. También hay que destacar que son mas afectados los varones en una proporción de 4 a 1.

De cada 100 personas que son diagnosticadas con Espectro Autista al menos 45 tendrán discapacidad intelectual y el 35% tendrá en algún momento de su vida regresión del desarrollo (pérdida de habilidades aprendidas). Otros problemas comunes de las personas con autismo incluyen: epilepsia (10-30%), alteraciones gastrointestinales (10-70%), trastornos del sueño (50-80%), ansiedad (40-50%), depresión (10-70%), heteroagresión (70%), autoagresión (50%), conducta oposicionista (15-25%), aunque pueden aparecer en diferentes edades.

Reconocimiento y diagnóstico

El diagnóstico tiene 3 etapas: una inicial en que se establece la sospecha, tradicionalmente el reconocimiento se realizaba entre los 3 y 4 años de edad, pero las campañas de difusión en guarderías y escuelas han facilitado la identificación de indicadores tempranos de sospecha (la mayoría se pueden diagnosticar a los 24 meses de edad). Los siguientes son signos tempranos de sospecha: retardo en la interacción social y afectiva recíproca, falta de respuesta a su nombre, incapacidad para imitar, retardo de la aparición del lenguaje, conductas repetidas inusuales y cambios importantes en el temperamento, en cuya presencia se justifica la realización de un programa de valoración con instrumentos validados (Etapa 2): Checklist for autis, in tooddlers (CHAT a los 18 meses), Early screening for autistic trails (ESAT a los 14 meses), Qualitative checklist for autism in tooddlers (Q-CHAT de los 18-24 meses), ADI (Autism Diagnostic Interview), ADOS (Autism Diagnostic Observation Schedule) o DISCO (Diagnostic Interview for Social and Communication Disorders).

En todos los casos se deberá realizar una evaluación del neuropediatra o paidopsiquiatra, quienes determinaran la necesidad de estudios de imagen cerebral o genética (etapa 3). Cuando se identifique retardo en la adquisición de habilidades de comunicación o socialización se deberá indicar un programa de estimulación y seguimiento, mientras que aquellos con la confirmación del espectro autista deberán ingresar a un programa especializado de terapia conductual, social y de comunicación.

En el consultorio podemos ver dos errores habituales: el exceso del diagnóstico (el hablar con los padres del diagnóstico del espectro autista en cualquier niño que retarde la adquisición del lenguaje expresivo (cuando la causa más frecuente en estos niños son los problemas auditivos o la falta de una estimulación adecuada) y el negar el diagnóstico e iniciar un abordaje terapéutico oportuno. Esta situación suele ser promovida por pediatras quienes identifican los síntomas autistas como “inmadurez neurológica” y describen al niño como “un niño inmaduro o flojo” dándole a la familia la falsa seguridad de que un poco de tiempo bastará para que el niño obtenga la “madurez” y desaparezcan los problemas. Esta conducta retarda el inicio de una terapia eficiente y entorpece la aceptación del problema por parte de la familia.

Un examen neurológico es indispensable en búsqueda de signos de disfunción del sistema nervioso, alteración del crecimiento cefálico, alteraciones en la piel que sugieran una enfermedad neurocutanea o signos de alguna enfermedad genética (X frágil, esclerosis tuberosa, etc). A partir de los hallazgos se decidirá la realización de estudios de imagen como resonancia magnética cerebral. En la actualidad se sugiere la realización de estudios de genética en todos los casos, entre los que se incluyen: cariotipo de alta definición, estudios moleculares (X frágil) y estudio de microarreglos, que pueden ayudar a determinar un origen genético, posibilidad de recurrencia en la familia y un pronóstico específico. Otros estudios deben de personalizarse como el electroencefalograma (bajo la sospecha de convulsiones), estudios de sueño o metabólicos cuando la historia haga sospechar estos problemas.

Estudios neurobiológicos

La multitud de estudios cerebrales realizados en personas con autismo han demostrado que las regiones de la corteza cerebral de la región frontal anterior (prefrontal), la parte media del lóbulo temporal (amígdala y giro fusiforme) y la unión del temporal y parietal (arriba de la oreja) se encuentran con menor funcionalidad cuando se realizan acciones de percepción social e intelectual. Este sistema utilizado para copiar patrones sociales es llamado “sistema de neuronas en espejo” y corresponde a una de las explicaciones neurobiológicas utilizadas en la explicación de los síntomas; aunque fallas en los circuitos en el lóbulo frontal explican las fallas de las funciones ejecutivas vistos en estos pacientes como conductas motoras repetitivas y fallas en los circuitos parietales han sido usados para explicar la falla en la percepción generalizada de la realidad y favorecer la atención focal exagerada sobre una parte de lo visto, escuchado o sentido, lo que provoca en ocasiones habilidades muy superiores en algún tema o sensibilidad exagerada a ciertas sensaciones (hipersensibilidad sensorial).

Factores relacionados a la frecuencia del autismo

Existen muchos factores asociados al autismo, aunque ninguno tiene una relación causal absoluta, si bien son asociaciones que resultan interesantes y que requieren de investigaciones futuras para determinar su impacto como causa directa del espectro autista, tal es el caso del embarazo a mayores edades en hombres y mujeres, que se asocia con una mayor frecuencia de autismo (se propone una relación con mutaciones germinales), además se ha descrito mayor frecuencia en las parejas de ciudades altamente tecnificadas, en aquellas con exposición a químicos o el nacimiento prematuro; aunque no se le ha demostrado asociación con la administración de vacunas, exposición al humo del tabaco o técnicas habituales de reproducción y la administración de vitaminas como el ácido fólico parece tener un efecto protector cuando se toma temprano en el embarazo.

Recientemente se ha descrito un leve aumento del TEA en niños nacidos por operación cesárea y una aumento significativo en aquellos niños expuestos a psicofármacos en el embarazo (antidepresivos y anticonvulsivos).

La posibilidad de que un gemelo idéntico tenga autismo cuando se ha diagnosticado a su hermano es del 80%, lo que sugiere factores de heredabilidad importantes (factores genéticos y factores del medio ambiente entremezclados), sin embargo, existen más de 1000 genes candidatos a explicar los síntomas relacionados con el autismo y solo el 5% de los pacientes con espectro autista tiene alteraciones cromosómicas y un 5-10% adicional muestran alteraciones en genes específicos.

Tratamiento e intervenciones

El tratamiento del niño con espectro autista debe ser multidisciplinario e individualizado. El objetivo debe ser maximizar la independencia funcional y la calidad de vida a través del desarrollo, el aprendizaje y mejoría de sus habilidades sociales y de comunicación, atenuando los déficits y comorbilidades. En todo momento hay que acompañar a la familia en la toma de decisiones, evitando transitar por estrategias peligrosas o poco científicas que retarden un manejo eficiente y oportuno. La base del éxito está en el trabajo diario en estrategias conductuales y educacionales, mientras que los medicamentos tienen un papel complementario. Los tratamientos que ofrecen mejorías milagrosas o están basados en intervenciones peligrosas o con pobre evidencia científica deben ser evitados. El neuropediatra o el paidopsiquiatra deben acompañar a la familia para hacer un plan poniendo énfasis en las prioridades personales de cada caso y discutir las opciones disponibles en su comunidad.

En términos generales los problemas de comunicación e interacción social/conductual deben ser la prioridad al momento del diagnóstico, mientras que los problemas de inserción social y educación son prioritarios en niños que ingresarán al sistema escolarizado. Problemas sensoriales, emocionales y de apoyo familiar deben individualizarse y procurarse después de las prioridades.

Estrategias de terapia conductual

La podemos dividir para su estudio en 5 categorías:

  • Técnicas de objetivo comprensivo.

Se trabaja una amplia base de habilidades (lenguaje, sensorimotor, adaptativas y cognitivas) por medio de programas intensivos mediante análisis conductual y aprendizaje estructurado. Se capacita a la familia y/o maestro para un manejo personalizado de conductas durante 20-40 horas por semana. Entre ellas se encuentra el método Lovaas, método ABA y el sistema DENVER (Early Start Denver Model), los cuales son preferidos para intervenir tempranamente a los niños (los primeros 4 años de vida).

  • Aprendizaje Estructurado.

Se basa en el sistema TEACCH (treatment and education of autistic and related communication-handicapped children), el cual es utilizado en niños de diferentes edades. Se basa en reforzadores visuales y el uso de intereses para favorecer el aprendizaje y magnificar la comunicación.

  • Intervenciones basadas en objetivos específicos.

Incluyen sistemas de comunicación aumentativa mediante símbolos, conductas de juego imitativo, reconocimiento de emociones, entrenamiento social y de habilidades de la vida diaria.

  • Manejo cognitivo-conductual de agresión o ansiedad.

Se orientan a reducir repercusiones sociales de la agresión o la ansiedad mediante técnicas de modificación conductual.

  • Intervenciones tempranas aplicadas por los padres.

Entrenamiento para padres y cuidadoras para mejorar las habilidades sociales y de comunicación de los niños.

En general hay información limitada de la eficacia de estos métodos de intervención y en todos los casos no se han realizado estudios comparativos para medir la eficacia de los distintos sistemas.

Tratamiento farmacológico

Lo primero que hay que aclarar es que no hay una medicina para el autismo y los fármacos no deben de usarse de manera indiscriminada, aunque los medicamentos pueden incidir en conductas o problemas específicos que pueden redundar en una mejoría conductual que favorezca los avances logrados por las intervenciones terapéuticas. Lo que obliga a una estrecha colaboración y comunicación entre los diferentes profesionales que trabajen con los pacientes con espectro autista.

Medicamentos antipsicóticos atípicos han demostrado utilidad en mejorar conductas impulsivo-agresivas, si bien deben ser vigilados por profesionistas (neuropediatras o paidopsiquiatras) ante la posibilidad de incidir en el metabolismo y favorecer aumento de apetito que potencialmente provoque obesidad, síndrome metabólico y demás repercusiones.

Los inhibidores de la recaptura de serotonina se han utilizado para reducir las conductas repetitivas, mientras que fármacos estimulantes pueden provocar mejoría escolar en niños con distracción exagerada (trastorno por déficit de atención).

Algunas terapias complementarias pueden beneficiar a grupos particulares de pacientes como: melatonina a los niños con alteraciones del ciclo de sueño, vitamínicos y complementos alimenticios a los que muestren restricciones importantes de alimentación, dietas limitantes para quienes tengan un diagnóstico profesional de intolerancia alimentaria (una minoría), etc. Es muy importante aclarar que la dieta requerida por un niño portador del TEA no la determina el autismo, sino su condición médica específica (no hay una dieta para el autismo) y el resultado de 4 metaanálisis recientes demuestran que los niños portadores de TEA no mejoran significativamente su problema con el uso de dietas restrictivas.

Por otro lado, hay que evitar el uso de terapias de probada ineficiencia, (como la administración de serotonina) o aquellas que pueden provocar graves daños a la salud como: administración de antifúngicos, terapias de quelación, uso de cámara hiperbárica, inmunoglobuilinas intravenosas, etc.

Medicamentos en experimentación con el objetivo de mejorar las habilidades sociales incluyen: oxitocina, glutaminérgicos y colinérgicos. Un apartado especial merece el Cannabidiol o CBD (derivado de la planta del cannabis sin acción psicotrópica importante) el cual ha cobrado popularidad en redes sociales y se tienen resultados anecdóticos de mejoría en habilidades sociales y conductuales, el cual no debe substituir los tratamientos convencionales, no se conocen sus efectos a largo plazo y faltan estudios científicos que confirmen su utilidad.

Pronóstico

Conocemos situaciones que pueden ayudar a predecir un mejor futuro funcional, entre los mejor conocidos se incluyen: un buen nivel de inteligencia, el desarrollo de habilidades de comunicación lingüística antes de los 6 años y aquellos que muestran menores problemas de interacción social.

En general, aquellos portadores en enfermedades genéticas o malformaciones cerebrales vistas en estudios de imagen, aquellos que no logran una comunicación efectiva o los intervenidos tardíamente tendrán un pronóstico funcional menos favorable, aumentando la posibilidad de dependencia permanente.

Un capítulo no escrito es el futuro a largo plazo (después de 20 o 30 años) de los niños diagnosticados como portadores del espectro autista, en donde empezamos a entender que al menos una cuarta parte de ellos pueden presentar regresión del desarrollo con conductas obsesivas o agresivas de manera tardía, requiriendo de tratamiento farmacológico aun cuando no lo requirieron en su infancia o juventud.

Tabla 1. Criterios diagnósticos del espectro autista (DSM V).

  1. Déficits persistentes en comunicación social e interacción sociala lo largo de múltiples contextos, según se manifiestan en los siguientes síntomas, actuales o pasados (los ejemplos son ilustrativos, no exhaustivos, ver texto):
    1. Déficits en reciprocidad socio-emocional; rango de comportamientos que, por ejemplo, van desde mostrar acercamientos sociales inusuales y problemas para mantener el flujo de ida y vuelta normal de las conversaciones; a una disposición reducida por compartir intereses, emociones y afecto; a un fallo para iniciar la interacción social o responder a ella.
    2. Déficits en conductas comunicativas no verbales usadas en la interacción social; rango de comportamientos que, por ejemplo, van desde mostrar dificultad para integrar conductas comunicativas verbales y no verbales; a anomalías en el contacto visual y el lenguaje corporal o déficits en la comprensión y uso de gestos; a una falta total de expresividad emocional o de comunicación no verbal.
    3. Déficits para desarrollar, mantener y comprender relaciones; rango de comportamientos que van, por ejemplo, desde dificultades para ajustar el comportamiento para encajar en diferentes contextos sociales; a dificultades para compartir juegos de ficción o hacer amigos; hasta una ausencia aparente de interés en la gente.

Especificar la severidad actual:

La severidad se basa en la alteración social y comunicativa y en la presencia de patrones de comportamientos repetitivos y restringidos (ver Tabla).

  1. Patrones repetitivos y restringidos de conductas, actividades e intereses, que se manifiestan en, al menos dosde los siguientes síntomas, actuales o pasados (los ejemplos son ilustrativos, no exhaustivos, ver texto):
    1. Movimientos motores, uso de objetos o habla estereotipados o repetitivos(ejs., movimientos motores estereotipados simples, alinear objetos, dar vueltas a objetos, ecolalia, frases idiosincrásicas).
    2. Insistencia en la igualdad, adherencia inflexible a rutinas o patrones de comportamiento verbal y no verbal ritualizado(ejs., malestar extremo ante pequeños cambios, dificultades con las transiciones, patrones de pensamiento rígidos, rituales para saludar, necesidad de seguir siempre el mismo camino o comer siempre lo mismo).
    3. Intereses altamente restringidos, obsesivos, que son anormales por su intensidad o su foco(ejs., apego excesivo o preocupación excesiva con objetos inusuales, intereses excesivamente circunscritos o perseverantes).
    4. Hiper- o hipo-reactividad sensorial o interés inusual en aspectos sensoriales del entorno(ejs., indiferencia aparente al dolor/temperatura, respuesta adversa a sonidos o texturas específicas, oler o tocar objetos en exceso, fascinación por las luces u objetos que giran).

Especificar la severidad actual:

La severidad se basa en la alteración social y comunicativa y en la presencia de patrones de comportamientos repetitivos y restringidos (ver Tabla).

  1. Los síntomas deben estar presentes en el período de desarrollo temprano(aunque pueden no manifestarse plenamente hasta que las demandas del entorno excedan las capacidades del niño, o pueden verse enmascaradas en momentos posteriores de la vida por habilidades aprendidas).
  2. Los síntomas causan alteraciones clínicamente significativasa nivel social, ocupacional o en otras áreas importantes del funcionamiento actual.
  3. Estas alteraciones no se explican mejor por la presencia de una discapacidad intelectual (trastorno del desarrollo intelectual) o un retraso global del desarrollo. La discapacidad intelectual y el trastorno del espectro de autismo con frecuencia coocurren; para hacer un diagnóstico de comorbilidad de trastorno del espectro de autismo y discapacidad intelectual, la comunicación social debe estar por debajo de lo esperado en función del nivel general de desarrollo.

Nota: Los individuos con un diagnóstico DSM-IV bien establecido de trastorno autista, síndrome de Asperger o trastorno generalizado del desarrollo no especificado, deben recibir el diagnóstico de trastorno del espectro de autismo. Los individuos que tienen marcados déficits en comunicación social, pero cuyos síntomas no cumplen los criterios para el trastorno de espectro de autismo, deberán ser evaluados para el trastorno de comunicación social (pragmática).

Especificar si:

  • Se acompaña o no de discapacidad intelectual.
  • Se acompaña o no de un trastorno del lenguaje.
  • Se asocia con una condición médica o genética o con un factor ambiental conocido(Nota de codificación: use un código adicional para identificar la condición médica o genética).
  • Se asocia con otro trastorno del neurodesarrollo, mental o del comportamiento(Nota de codificación: use otro(s) código(s) adicional(es) para identificar el trastorno del neurodesarrollo, mental o del comportamiento asociado).
  • Con catatonia(hacer referencia a los criterios de catatonia asociada con otro trastorno mental) (Nota de codificación: use el código adicional 293.89 [F06.1] catatonia asociada con trastorno del espectro de autismo para indicar la presencia de catatonia comorbida).

Figura 1. Niña con síndrome de Rett y espectro autista con movimientos repetitivos de las manos.

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[*] Coordinador de la clínica de Neurodesarrollo. Hospital Español.

Jefe del departamento de Neurociencias, Instituto Nacional de Perinatología, SSA.

Correspondencia:

Dr. Saúl Jesús Garza Morales, Departamento de Neurociencias.

Montes Urales 800, Col. Lomas Virreyes. Del. Miguel Hidalgo. CP 11000. Tel. 5520 9900 ext. 288

Para comunicarse con el autir escriba a: Esta dirección de correo electrónico está siendo protegida contra los robots de spam. Necesita tener JavaScript habilitado para poder verlo.

 

 

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